Embolia pulmonar: ciencias clínicas

La embolia pulmonar, o EP, es una obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un émbolo, que es un coágulo de sangre, tumor, fragmento de grasa o aire que se desplaza y se origina en otra parte del cuerpo.

En la mayoría de los casos, el émbolo se origina en un trombo de las venas ilíaca, femoral o poplítea que se ha desprendido. Una vez que el émbolo alcanza la circulación pulmonar, bloquea el flujo sanguíneo alveolar y aumenta el espacio muerto de ventilación. Esto provoca un desajuste entre la ventilación y la perfusión, lo que a la larga reduce la oxigenación de la sangre y provoca daños en el tejido pulmonar. Además, hay un aumento de la resistencia vascular pulmonar y de la poscarga ventricular derecha, lo que puede provocar insuficiencia cardiaca ventricular derecha. Por ello, los pacientes inestables necesitan un tratamiento inmediato, y los estables deben ser evaluados rápidamente con los criterios de Wells.

Cuando evalúe a un paciente con sospecha de embolia pulmonar, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable. Una presentación inestable suele estar causada por un émbolo grande en la arteria pulmonar principal. Debido al alto riesgo de mortalidad de estos pacientes, es esencial estabilizar primero sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Debe establecer un acceso intravenoso para líquidos o vasopresores y colocar un manguito automático de presión arterial, electrodos torácicos y un pulsioxímetro digital para controlar la presión arterial, el ritmo cardiaco y la saturación de oxígeno. Además, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%.

En la exploración, los pacientes inestables suelen presentar hipotensión grave, taquipnea y taquicardia. También pueden presentar disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, fatiga y debilidad. Los hallazgos físicos adicionales encontrados en la exploración física pueden revelar estertores, DVY, un P2 alto, sensibilidad e hinchazón de la pantorrilla y edema pedal. En casos graves, el paciente puede evolucionar a bradicardia, que puede asociarse a sobrecarga ventricular derecha y shock inminente.

El hallazgo ECG más común en la EP es la taquicardia sinusal, pero un hallazgo menos común es el patrón S1Q3T3 en el que hay una gran onda S en la derivación I, y una onda Q y una onda T invertida en la derivación III. A continuación, solicite una angiografía pulmonar por tomografía computarizada urgente, o APTC, para evaluar los defectos de llenado intraluminal en la circulación pulmonar. Si existen defectos de llenado en el flujo sanguíneo pulmonar, la APTC se considera positiva y se confirma el diagnóstico. A menudo se puede descartar la EP si es negativa, pero en raras ocasiones, la APTC puede no ser concluyente debido a la interferencia del movimiento, el hábito corporal del paciente o la enfermedad del parénquima pulmonar.

Ahora bien, si se diagnostica una embolia pulmonar y el paciente no presenta ningún riesgo hemorrágico, como trastornos hemorrágicos, hipertensión no controlada o traumatismo o cirugía importantes recientes, se debe iniciar inmediatamente un tratamiento trombolítico con medicamentos como la alteplasa para descomponer rápidamente el émbolo. Si existe un alto riesgo de hemorragia, las mejores opciones son la embolectomía quirúrgica o la terapia percutánea dirigida por catéter.

Ahora hablemos de cómo tratar a los pacientes estables. Debe comenzar con el tratamiento agudo, como la obtención de un acceso intravenoso y la monitorización del ritmo cardiaco, la presión arterial y la saturación de oxígeno. También debe proporcionar O2 suplementario según sea necesario. Una vez que inicie el tratamiento agudo, debe realizar una historia clínica y un examen físico dirigidos. Los pacientes estables suelen presentar síntomas leves, o incluso pueden ser asintomáticos. Suelen presentarse con disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis y dolor o hinchazón en las piernas si existe una TVP. Además, los antecedentes médicos y familiares pueden revelar factores de riesgo de EP, como inmovilización prolongada reciente, cirugía ortopédica reciente, neoplasia, catéter permanente, obesidad, embarazo, tabaquismo o uso de anticonceptivos orales. Los antecedentes familiares de EP o TVP también pueden indicar posibles trastornos genéticos hereditarios familiares que predisponen a la EP.