Embolia pulmonar: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:02

La embolia pulmonar, o EP, es una obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un émbolo, que es un coágulo de sangre, tumor, fragmento de grasa o aire que se desplaza y se origina en otra parte del cuerpo.
En la mayoría de los casos, el émbolo se origina en un trombo de las venas ilíaca, femoral o poplítea que se ha desprendido.
Una vez que el émbolo alcanza la circulación pulmonar, bloquea el flujo sanguíneo alveolar y aumenta el espacio muerto de ventilación.
Esto provoca un desajuste entre la ventilación y la perfusión, lo que a la larga reduce la oxigenación de la sangre y provoca daños en el tejido pulmonar.
Además, hay un aumento de la resistencia vascular pulmonar y de la poscarga ventricular derecha, lo que puede provocar insuficiencia cardiaca ventricular derecha.
Por ello, los pacientes inestables necesitan un tratamiento inmediato, y los estables deben ser evaluados rápidamente con los criterios de Wells.
Cuando evalúe a un paciente con sospecha de embolia pulmonar, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable.

Unstable branch1:02–3:41

Una presentación inestable suele estar causada por un émbolo grande en la arteria pulmonar principal. Debido al alto riesgo de mortalidad de estos pacientes, es esencial estabilizar primero sus vías respiratorias, su respiración y su circulación.
Debe establecer un acceso intravenoso para líquidos o vasopresores y colocar un manguito automático de presión arterial, electrodos torácicos y un pulsioxímetro digital para controlar la presión arterial, el ritmo cardiaco y la saturación de oxígeno.
Además, proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%. En la exploración, los pacientes inestables suelen presentar hipotensión grave, taquipnea y taquicardia.
También pueden presentar disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, fatiga y debilidad. Los hallazgos físicos adicionales encontrados en la exploración física pueden revelar estertores, DVY, un P2 alto, sensibilidad e hinchazón de la pantorrilla y edema pedal.
En casos graves, el paciente puede evolucionar a bradicardia, que puede asociarse a sobrecarga ventricular derecha y shock inminente.
El hallazgo ECG más común en la EP es la taquicardia sinusal, pero un hallazgo menos común es el patrón S1Q3T3 en el que hay una gran onda S en la derivación I, y una onda Q y una onda T invertida en la derivación III.
A continuación, solicite una angiografía pulmonar por tomografía computarizada urgente, o APTC, para evaluar los defectos de llenado intraluminal en la circulación pulmonar.
Si existen defectos de llenado en el flujo sanguíneo pulmonar, la APTC se considera positiva y se confirma el diagnóstico.
A menudo se puede descartar la EP si es negativa, pero en raras ocasiones, la APTC puede no ser concluyente debido a la interferencia del movimiento, el hábito corporal del paciente o la enfermedad del parénquima pulmonar.
Ahora bien, si se diagnostica una embolia pulmonar y el paciente no presenta ningún riesgo hemorrágico, como trastornos hemorrágicos, hipertensión no controlada o traumatismo o cirugía importantes recientes, se debe iniciar inmediatamente un tratamiento trombolítico con medicamentos como la alteplasa para descomponer rápidamente el émbolo.
Si existe un alto riesgo de hemorragia, las mejores opciones son la embolectomía quirúrgica o la terapia percutánea dirigida por catéter.
Ahora hablemos de cómo tratar a los pacientes estables. Debe comenzar con el tratamiento agudo, como la obtención de un acceso intravenoso y la monitorización del ritmo cardiaco, la presión arterial y la saturación de oxígeno.
También debe proporcionar O2 suplementario según sea necesario. Una vez que inicie el tratamiento agudo, debe realizar una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Acute management3:41–4:00

Los pacientes estables suelen presentar síntomas leves, o incluso pueden ser asintomáticos. Suelen presentarse con disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis y dolor o hinchazón en las piernas si existe una TVP.
Además, los antecedentes médicos y familiares pueden revelar factores de riesgo de EP, como inmovilización prolongada reciente, cirugía ortopédica reciente, neoplasia, catéter permanente, obesidad, embarazo, tabaquismo o uso de anticonceptivos orales.

History and Physical4:00–5:08

Los antecedentes familiares de EP o TVP también pueden indicar posibles trastornos genéticos hereditarios familiares que predisponen a la EP.
Ahora bien, una exploración física podría revelar una temperatura corporal elevada, taquipnea, taquicardia o hinchazón de la pantorrilla con sensibilidad y eritema, edema pedal y cordones palpables.
La auscultación torácica suele revelar estertores, sibilancias y disminución de los ruidos respiratorios. Si sospecha una EP, el siguiente paso es solicitar un dímero D y un perfil de coagulación, que podrían ser necesarios para la toma de decisiones clínicas más adelante.
Tras la anamnesis y la exploración física, el siguiente paso es utilizar los criterios de Wells para determinar la probabilidad de EP en su paciente.
Esto es importante porque una puntuación Wells baja puede ayudar al paciente a evitar un estudio más costoso o arriesgado.
Los criterios de Wells puntúan siete parámetros. Los signos y síntomas clínicos que apuntan a la TVP y la EP como diagnóstico más probable se puntúan con 3 puntos cada uno.

Wells Criteria5:08–5:56

La EP o TVP previas, la frecuencia cardiaca superior a 100 y la cirugía o inmovilización recientes se puntúan con 1,5 puntos cada una.
Por último, la hemoptisis y la malignidad reciben 1 punto cada una. Estas puntuaciones se suman y se utilizan para clasificar el riesgo del paciente en uno de los tres grupos de probabilidad.De acuerdo, una puntuación de Wells inferior a 2 indica una baja probabilidad de EP.
Para estas personas, puede utilizar una herramienta clínica denominada criterios de exclusión de la EP, o PERC, para descartar aún más la EP.
Los criterios PERC se componen de ocho elementos, entre ellos la edad del paciente, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno, los antecedentes de EP o TVP y los antecedentes de traumatismo o cirugía recientes, así como la presencia de hemoptisis, hinchazón unilateral de las piernas y el uso de estrógenos exógenos.

Low probability5:56–6:52

Si los ocho elementos son negativos, se cumplen los criterios y se puede descartar la EP. Por otro lado, si no se cumplen los criterios, debe comprobar el nivel de dímero D del paciente.
Si el nivel de dímero D es inferior a 500 ng/mL (2,74 nmol/L), considere diagnósticos alternativos. Sin embargo, si el dímero D es igual o superior a 500 ng/mL (2,74 nmol/L), proceda con la APTC.
Muy bien, volvamos a los criterios de Wells. Una puntuación entre 2 y 6 indica una probabilidad moderada de EP.
En este caso, el siguiente paso es comprobar los niveles de dímero D del paciente. Como antes, los niveles de dímero D inferiores a 500 ng/mL (2,74 nmol/L) significan que se deben considerar diagnósticos alternativos, mientras que los valores de 500 ng/mL (2,74 nmol/L) y superiores requieren APTC.
Por último, una puntuación Wells superior a 6 indica una alta probabilidad de EP. Para la mayoría de los pacientes de este grupo, se puede iniciar inmediatamente un tratamiento anticoagulante con anticoagulantes orales directos, o ACOD, a menos que exista una insuficiencia hepática grave, ya que los ACOD están contraindicados en ese contexto.

Moderate probability6:52–7:18

Si sospecha que hay émbolos más grandes, la heparina o el fondaparinux pueden ser una mejor opción. Una vez iniciados los anticoagulantes, el siguiente paso es la APTC.Bien, si la puntuación de Wells indica que debe solicitar una APTC, puede utilizar los resultados para determinar sus próximos pasos de tratamiento.

High probability7:18–7:52

Una APTC negativa descarta efectivamente la EP, por lo que debe considerar un diagnóstico alternativo. Por otra parte, una APTC positiva confirma la EP y requiere un tratamiento anticoagulante inmediato si no se ha iniciado ya.
Por último, si los resultados no son concluyentes, solicite una gammagrafía de ventilación-perfusión, o gammagrafía VQ para abreviar.

CTPA7:52–9:25

Si hay ventilación normal pero mala perfusión, es sugestivo de una EP. Veamos ahora con más detalle cómo evaluamos los resultados de la exploración V/Q.
El resultado de las imágenes se combina con la puntuación de Wells para aumentar la previsibilidad. Un resultado de gammagrafía VQ de baja probabilidad y una puntuación de Wells inferior a 2 no requieren más investigación, mientras que un resultado de gammagrafía VQ de alta probabilidad y una puntuación de Wells superior a 6 se consideran diagnósticos de EP, y se debe continuar con los ACOD.
Todas las demás combinaciones se consideran de probabilidad moderada, y debe evaluar más a fondo con una ecografía de compresión de las extremidades inferiores con doppler.
Esta prueba no puede diagnosticar la EP, pero sí la TVP en la pierna, que en combinación con síntomas pulmonares activos puede establecer un diagnóstico presuntivo de EP, y debe iniciarse un tratamiento anticoagulante.
El tratamiento anticoagulante debe continuar durante 3 meses.Resumen rápido: la EP es una enfermedad potencialmente mortal que debe diagnosticarse rápidamente.
Los pacientes inestables requieren APTC urgente y terapia trombolítica, embolectomía quirúrgica o terapia percutánea dirigida por catéter.
Por otra parte, los pacientes estables deben ser evaluados utilizando los criterios de Wells para predecir la probabilidad de EP.
Los pacientes con baja probabilidad deben ser evaluados adicionalmente utilizando los criterios PERC y los niveles de dímero D para descartar la EP.
Los pacientes con probabilidad moderada deben someterse a un control del nivel de dímero D para descartar una EP. Si no se puede descartar la EP, el siguiente paso es una APTC.
Los pacientes con alta probabilidad deben iniciar un anticoagulante a menos que esté contraindicado, seguido de un APTC.

Review9:25–9:53

Una APTC negativa descarta la EP y una APTC positiva confirma el diagnóstico, mientras que los resultados no concluyentes requieren una evaluación adicional mediante una gammagrafía VQ.
Todos los pacientes con EP confirmada deben ser tratados con anticoagulantes.