Infección nosocomial: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:18

Las infecciones nosocomiales, también denominadas infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (HAI, por sus siglas en inglés), son infecciones que los pacientes contraen mientras reciben atención médica por otra afección.
Cualquier persona que esté hospitalizada, viva en un centro de cuidados de larga duración o reciba atención en un centro ambulatorio, como una unidad de diálisis o un centro de rehabilitación, puede desarrollar una infección nosocomial.
Las infecciones nosocomiales suelen estar causadas por bacterias multirresistentes, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), el Enterococcus resistente a la vancomicina (ERV) y las Enterobacteriaceae resistentes a los carbapenemes (ERC).
Otras causas menos frecuentes son los virus y los hongos. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las infecciones urinarias asociadas a catéteres (CAUTI), las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI), las infecciones del sitio quirúrgico (SSI), la neumonía adquirida en el hospital (HAP), la neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP) y la infección por Clostridioides Difficile (CDI).

Unstable patient1:18–1:41

Si su paciente presenta signos y síntomas sugestivos de infección nosocomial, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar está inestable o estable.
Si está inestable, primero hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y comenzar con antibióticos de amplio espectro, antes de continuar con más pruebas.

Stable patient1:41–2:52

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En este caso, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y solicite pruebas de laboratorio que incluyan un hemograma completo con fórmula y recuento.
Los antecedentes suelen revelar un tratamiento actual o reciente en un centro sanitario hospitalario o ambulatorio, así como síntomas sistémicos de infección, como fiebre, escalofríos y fatiga.
En la exploración, el paciente puede presentar alteraciones del estado mental, como confusión o letargo, pero también hallazgos localizados en función del tipo de infección.
Además, las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis. Bien, si estas características están presentes, debes sospechar una infección nosocomial y evaluar la fuente de infección.
Información clínica: Hay que tener en cuenta que algunas poblaciones, como los pacientes ancianos o inmunodeprimidos, pueden no desarrollar fiebre y leucocitosis en respuesta a la infección.
Es posible que estos pacientes sólo presenten síntomas vagos, como fatiga o cambios en el estado mental.Puede empezar evaluando los dispositivos permanentes, como las sondas urinarias y las vías centrales.

CAUTI2:52–3:54

En primer lugar, empecemos por la infección urinaria asociada al catéter, o CAUTI (por sus siglas en inglés). Estos pacientes suelen tener colocada una sonda urinaria o se les ha retirado una en los últimos dos días.
Los síntomas suelen incluir molestias suprapúbicas, disuria, así como frecuencia y urgencia urinarias; mientras que la exploración física revela a menudo sensibilidad suprapúbica o del ángulo costovertebral.
En este caso, considere la posibilidad de una infección urinaria asociada al catéter, o CAUTI, por lo que no olvide cambiar la sonda urinaria y, a continuación, solicitar un análisis de orina y un urocultivo para evitar obtener una muestra contaminada o colonizada.
Si el análisis de orina revela piuria y bacteriuria, y el urocultivo es positivo, el paciente padece una CAUTI. La siguiente es la infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central o CLABSI.

CLABSI3:54–5:19

Esto se asocia a una vía central que ha estado colocada más de 2 días o a síntomas de infección que se desarrollaron el día de la retirada de la vía central o al día siguiente.
Además de los signos sistémicos, también hay signos localizados de infección en el lugar de inserción de la vía central, como eritema, sensibilidad y purulencia.
En este caso, debe considerar la posibilidad de CLABSI, así que no olvide enviar dos o más muestras para hemocultivos tomadas de sitios diferentes, como una vena periférica y la vía central.
Un hemocultivo positivo para bacterias que son verdaderos patógenos, es decir, para bacterias que no forman parte de la microflora humana; o dos hemocultivos positivos para bacterias que son organismos comensales de la microflora normal, son altamente sugestivos de CLABSI.Dato de alto rendimiento: Staphylococcus epidermidis es una bacteria coagulasa negativa que forma parte de la flora normal de la piel, pero se encuentra entre las causas más frecuentes de infecciones nosocomiales de la sangre, especialmente en pacientes con prótesis valvulares, dispositivos cardíacos, vías centrales, catéteres y uso de fármacos por vía intravenosa.
Esto se debe a que las especies coagulasa negativas son capaces de producir una biopelícula adherente que les permite sobrevivir y colonizar estos dispositivos.

SSI5:19–6:25

Ahora, demos un paso atrás. Si el paciente no presenta hallazgos compatibles con una CAUTI o una CLABSI, debe evaluarse si se trata de una infección del sitio quirúrgico o una SSI.
Un paciente con ISQ suele referir una intervención quirúrgica reciente, dolor en la zona operada y una posible presencia de material implantado, como una malla para la reparación de una hernia o una prótesis articular.
En la exploración física, se suelen encontrar signos periincisionales de infección, como hinchazón, calor y eritema. En algunos casos, puede notar una supuración purulenta de la zona quirúrgica, mientras que en otros la incisión puede abrirse en la piel, lo que se denomina dehiscencia de la herida.
También puede haber induración, en la que la piel se vuelve más dura y gruesa debido a la inflamación. Por último, puede detectar fluctuación, que se asocia a una acumulación de líquido o pus bajo la piel, lo que le confiere un aspecto "tumefacto" a la palpación.
Todos estos hallazgos sugieren que hay una infección del sitio quirúrgico.Volviendo atrás, si no hay signos de ISQ, lo siguiente que debe hacer es evaluar si hay una infección respiratoria, como la neumonía adquirida en el hospital o HAP y la neumonía asociada al respirador o VAP para abreviar.

HAP6:25–7:28

Sospeche HAP en un paciente que desarrolla síntomas respiratorios de infección 48 horas o más después de su ingreso en un hospital.
Al ingreso, el paciente no debería haber presentado fiebre ni síntomas respiratorios. Los síntomas respiratorios más frecuentes son tos productiva, dolor torácico pleurítico y dificultad para respirar.
La exploración física suele revelar estertores, disminución de los ruidos respiratorios en el pulmón afectado y disminución de la saturación de oxígeno.
Si es así, debe considerar la posibilidad de HAP y solicitar una radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax revela un nuevo infiltrado pulmonar, consolidación o derrame, se puede diagnosticar una neumonía adquirida en el hospital.Por otro lado, debe sospechar una VAP en un paciente con ventilación mecánica que presente signos de infección más de 48 horas después de la intubación.

VAP7:28–8:25

Los hallazgos de la exploración física, como secreciones purulentas en el tubo endotraqueal, taquicardia, estertores y disminución de los ruidos respiratorios en los campos pulmonares afectados, deben hacer pensar en una VAP.
Así pues, el siguiente paso es obtener imágenes, como una radiografía de tórax y una ecografía en el punto de atención, o POCUS.
La radiografía de tórax puede revelar un nuevo infiltrado pulmonar, consolidación o derrame. Sin embargo, a diferencia de la HAP, el diagnóstico por imagen de elección para la PAV es una POCUS, porque es ideal para los pacientes que no se pueden transportar fácilmente.
Los hallazgos habituales en la POCUS incluyen la consolidación subpleural, ecogenicidad pulmonar similar a la del hígado y broncogramas aéreos dinámicos.
Si un paciente presenta estos hallazgos, se puede diagnosticar VAP. Por último, si no hay signos de infección respiratoria, debe evaluar si hay infecciones gastrointestinales, que en pacientes hospitalizados, puede ser una infección por Clostridioides Difficile o CDI, más comúnmente conocida como C.

CDI8:25–9:59

diff. Estos pacientes suelen referir grandes volúmenes de diarrea acuosa, con más de 3 deposiciones blandas en 24 horas; y dolor abdominal bajo o difuso.
Además, los antecedentes pueden revelar una hospitalización reciente, así como el uso reciente o actual de antibióticos o inhibidores de la bomba de protones.
Por otro lado, los hallazgos de la exploración física suelen incluir distensión y sensibilidad abdominal, así como disminución de los ruidos intestinales.
Si es así, considere la posibilidad de CDI y obtenga una muestra de heces para la prueba de CDI. Debe intentar obtener una muestra de heces líquidas, pero si la presencia de heces es mínima, también puede realizar un frotis rectal.
Enviar la muestra para una prueba de antígeno de glutamato deshidrogenasa, y toxinas A y B de C. difficile.
Si ambas pruebas resultan positivas, se confirma la CDI. Sin embargo, algunos individuos pueden tener una prueba positiva y otra negativa, lo que significa que los resultados no son concluyentes.
En este caso, solicite una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT por sus siglas en inglés. Una prueba NAAT positiva confirma el diagnóstico de CDI, mientras que una negativa descarta la infección.Las infecciones nosocomiales, también denominadas infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (HAI, por sus siglas en inglés), son infecciones que los pacientes contraen mientras reciben atención médica por otra afección.

Review9:59–11:13

Si su paciente presenta signos y síntomas sugestivos de infección nosocomial, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está inestable o estable.
Si el paciente está inestable, primero hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y comenzar con antibióticos de amplio espectro, antes de continuar con más pruebas.
Una vez estabilizado el paciente, o si lo estaba inicialmente, debe intentar identificar la fuente de la infección. Empiece por evaluar los dispositivos permanentes, como las sondas urinarias y las vías centrales, para descartar o confirmar diagnósticos como la infección urinaria asociada a sonda y la infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central.
A continuación, evalúe una posible infección del lecho quirúrgico. Si también se descarta, el siguiente paso es evaluar las infecciones respiratorias, principalmente la neumonía hospitalaria y la neumonía asociada al respirador.
Por último, no olvide descartar infecciones gastrointestinales, especialmente la infección por Clostridioides Difficile.