Infección por clostridioides difficile: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:03

La infección por Clostridioides difficile, o ICD, es una infección causada por el organismo Clostridioides difficile, o C.
difficile para abreviar. La infección suele producirse por vía fecal-oral, por ingestión de esporas que se encuentran en superficies contaminadas, en el suelo, en el agua o incluso en las manos sin lavar.
Una vez que las esporas llegan al intestino, la flora gastrointestinal, o microbiota, protege el intestino y no permite que prolifere C.
difficile. Pero, si la diversidad de la flora gastrointestinal se ve alterada, a menudo por el uso reciente de antibióticos, así como de inhibidores de la bomba de protones, o por una hospitalización, C.
difficile puede crecer en exceso e infectar el colon. Como resultado, empieza a producir toxinas A y B, que pueden dañar la mucosa gastrointestinal y acabar provocando una afección inflamatoria denominada colitis pseudomembranosa.
La presentación puede variar desde una enfermedad no grave a una infección grave o incluso fulminante.Ahora bien, si sospecha una ICD, lo primero que debe hacer es una evaluación ABCDE, para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patients1:03–2:46

Si el paciente está inestable, hay que estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que suele requerir la obtención de un acceso intravenoso, la reanimación con líquidos intravenosos y la intubación del paciente si es necesario asegurar las vías respiratorias.
Una vez que estabilice al paciente, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas, y solicite análisis de laboratorio, incluidos hemograma, PMC y ácido láctico.
La anamnesis suele revelar diarrea acuosa, normalmente más de 3 deposiciones sueltas en 24 horas, que pueden estar asociadas a moco o sangre, mientras que algunos pueden presentar íleo.
Además, las personas pueden referir dolor abdominal bajo, fiebre, letargo y confusión, así como el uso reciente o actual de antibióticos.
La exploración física puede revelar distensión y sensibilidad abdominal, disminución de los ruidos intestinales e hipotensión.
Algunos pacientes pueden presentar alteración del estado mental o incluso shock. Por último, los resultados de laboratorio pueden mostrar un recuento elevado de glóbulos blancos, creatinina sérica y ácido láctico.
Dato de alto rendimiento: Si sospecha ICD en un paciente, inicie precauciones de contacto para evitar la propagación de la infección, y suspenda cualquier antibiótico incitante si es posible.
Debe lavarse las manos con agua y jabón antes y después del contacto con el paciente. Recuerde evitar el uso de desinfectantes a base de alcohol, ya que las esporas de C.

CDI testing2:46–5:48

difficile son extremadamente resistentes al alcohol.Pasemos al estudio de las ICD. En primer lugar, hay que obtener una muestra de heces líquidas, pero si la diarrea es mínima también se puede hacer un frotis rectal.
A continuación, envíe la muestra para una prueba de antígeno de glutamato deshidrogenasa y toxinas A y B de C. difficile.
Si ambas pruebas resultan negativas, descarte la ICD y considere un diagnóstico alternativo. Por otro lado, si ambas pruebas resultan positivas, se confirma la ICD.
Sin embargo, algunos pacientes pueden tener una prueba positiva y otra negativa, lo que significa que los resultados no son concluyentes.
En este caso, solicite una prueba de amplificación de ácidos nucleicos, o NAAT para abreviar, para confirmar el resultado.
Una prueba NAAT positiva confirma la ICD.Ahora bien, las manifestaciones clínicas graves en combinación con pruebas de ICD positivas pueden confirmar el diagnóstico de ICD fulminante, por lo que se debe iniciar la atención de apoyo con líquidos i.v.
y reemplazo de electrolitos. Además, ponga al paciente en reposo intestinal completo y adminístrele nutrición parenteral total o NPT según sea necesario.
Si es necesario, ponga una sonda nasogástrica para acceder al estómago y aliviar la distensión gastrointestinal alta. Por último, inicie antibióticos, como vancomicina oral o nasogástrica más metronidazol i.v.
Dato de alto rendimiento: El metronidazol oral se absorbe principalmente en el intestino delgado. Pero en pacientes con enfermedad no grave, una cantidad suficiente llegará al colon para tratar la infección.
Sin embargo, las personas con ICD fulminante pueden tener íleo, lo que significa que no llegará suficiente metronidazol oral al colon, por lo que la vía i.v.
es la preferida. Por otro lado, la vancomicina oral llegará al colon sin ser absorbida, por lo que suele ser una buena opción para todas las gravedades de la ICD.
Si los pacientes que toman antibióticos no mejoran, podrían beneficiarse de un trasplante de microbiota fecal, que consiste básicamente en introducir heces de un donante sano en el intestino del paciente, normalmente a través de una colonoscopia o una cápsula oral.
Esto ayuda a reponer la microbiota sana, que es protectora frente a la infección por C. difficile.Ahora que ha iniciado el tratamiento, debe evaluar a su paciente para detectar complicaciones como megacolon tóxico o perforación del colon.
Para ello, solicite una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. En primer lugar, la manifestación colónica típica de la ICD es la colitis pseudomembranosa.
En la TC, esto se mostrará como edema submucoso de la pared intestinal y encallamiento pericolónico, que se denomina signo del acordeón, ya que se parece a los pliegues de un acordeón.
En cuanto a las complicaciones, si hay dilatación colónica mayor de 6 cm o dilatación del ciego mayor de 9 cm, hay que sospechar megacolon tóxico.
Por otro lado, si el TAC revela aire libre en el abdomen, hay que pensar en una posible perforación del colon. Si sospecha alguna de estas complicaciones, el siguiente paso es llamar a cirugía para una evaluación urgente.Volvamos a la evaluación ABCDE y comentemos qué hacer en pacientes estables.

Stable branch5:48–7:01

Empiece por obtener una historia clínica y una exploración física específicas, así como análisis de laboratorio, como hemograma y PMC.
Como en los pacientes inestables, la anamnesis suele revelar diarrea acuosa, dolor abdominal bajo, náuseas, anorexia y fiebre.
Además, es posible que los pacientes informen de una hospitalización reciente o de antecedentes de uso de antibióticos, normalmente en las 2-10 semanas anteriores.
Los hallazgos más frecuentes en la exploración física son distensión y sensibilidad abdominal, mientras que los de laboratorio pueden incluir leucocitosis y elevación de la creatinina sérica.
Esto es suficiente para sospechar ICD, así que asegúrese de iniciar precauciones de contacto y suspender los antibióticos causantes si es posible.
A continuación, envíe muestras de heces para la prueba del antígeno de la glutamato deshidrogenasa y de las toxinas A y B de C.
difficile. Los resultados negativos descartan la ICD, por lo que debe considerar un diagnóstico alternativo; mientras que los resultados positivos confirman la ICD.
En los casos no concluyentes, se puede comprobar la NAAT para confirmar o descartar la ICD. Una vez confirmado el diagnóstico de ICD, el siguiente paso es determinar la gravedad, basándose en el recuento de glóbulos blancos y la creatinina sérica, indican el tipo no grave de ICD.

Non-severe CDI7:01–7:55

En estas personas, hay que iniciar cuidados de apoyo con líquidos intravenosos, reposición de electrolitos y una dieta baja en residuos, que incluya alimentos fáciles de digerir.
En otras palabras, con una dieta baja en residuos, llegan al colon menos alimentos sin digerir, lo que a la larga se traduce en menos deposiciones.
Además, administre antibióticos, como fidaxomicina o vancomicina orales, durante 10 días. Recuerde que la fidaxomicina es preferible debido a su menor tasa de recurrencia.
Si no se dispone de estos antibióticos, se puede utilizar metronidazol oral. Por otro lado, un recuento de glóbulos blancos de 15000 células/ml o superior; O una creatinina sérica de 1,5 mg/dl o superior, indican un tipo grave de ICD.

Severe CDI7:55–8:32

En este caso, además de líquidos y electrolitos i.v., debe poner al paciente en reposo intestinal completo, con NPT y descompresión nasogástrica si es necesario.
Por último, empiece con antibióticos, idealmente fidaxomicina oral, durante 10 días, pero puede usar vancomicina oral si no está disponible.
Tenga en cuenta que el metronidazol ya no es el tratamiento de primera línea para la ICD grave. Ahora que ha iniciado el tratamiento, el siguiente paso es evaluar la respuesta terapéutica del paciente.
Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento, debe plantearse un diagnóstico alternativo. Sin embargo, si los síntomas se resuelven por completo durante el tratamiento y luego reaparecen al cabo de 2 meses, debe sospecharse que se trata de una ICD recurrente.

Assessing the response8:32–9:29

En estos pacientes, obtenga muestras de heces para realizar pruebas de C. difficile.
Si los resultados son positivos, su paciente tiene ICD recurrente, así que inicie el tratamiento antibiótico con fidaxomicina oral o vancomicina.
Además, puede añadir bezlotoxumab como complemento de los antibióticos, especialmente si se trata de la segunda recurrencia del paciente.
Si esto no está disponible, puede tratarlos con una combinación de vancomicina oral y rifaximina. Por último, si se trata de la tercera o más recidivas del paciente, debería plantearse el trasplante de microbiota fecal.Resumen rápido: si sospecha de ICD, lo primero que debe hacer es una evaluación ABCDE, para determinar si su paciente está inestable o estable.
Los pacientes inestables deben ser estabilizados y sometidos a pruebas diagnósticas de ICD utilizando antígeno GDH en heces, toxinas A y B, o pruebas NAAT.

Recap9:29–10:41

Los pacientes inestables suelen presentar una ICD fulminante y requieren tratamiento con antibióticos y cuidados de apoyo, que incluyen líquidos y electrolitos intravenosos, reposo intestinal, NPT y descompresión de la sonda nasogástrica.
Además, suspenda cualquier antibiótico causante si es posible, y utilice una tomografía computarizada para evaluar complicaciones como megacolon tóxico o perforación.
Del mismo modo, en pacientes estables con sospecha de ICD, proceder con las pruebas de ICD y determinar la gravedad mediante el recuento de glóbulos blancos y la creatinina sérica.
La ICD no grave requiere tratamiento con líquidos i.v., reemplazo de electrolitos, una dieta baja en residuos y antibióticos, preferentemente fidaxomicina.
Por otro lado, las personas con ICD grave requieren líquidos i.v., electrolitos, antibióticos y, si es necesario, reposo intestinal completo, NPT y descompresión nasogástrica.
En ambos casos, los síntomas pueden resolverse y reaparecer al cabo de 2 meses, lo que se denomina ICD recurrente. La primera y la segunda recidivas de la ICD se tratan con antibióticos.
Sin embargo, una tercera o mayor recurrencia podría requerir un trasplante de microbiota fecal además de antibióticos y bezlotoxumab.**NEW INE**
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