Perforación esofágica: ciencias clínicas

La perforación esofágica es una afección grave en la que un orificio en el esófago expone los tejidos circundantes al contenido del tubo digestivo. La perforación esofágica suele ser consecuencia de un traumatismo iatrogénico, por ejemplo en pacientes sometidos recientemente a una endoscopia digestiva alta o a la colocación de una sonda de alimentación. La segunda causa más frecuente es el síndrome de Boerhaave debido a vómitos forzados, y las perforaciones también pueden producirse por la ingestión de objetos extraños. Ahora bien, algunos individuos tienen etiologías anatómicas que los ponen en mayor riesgo de perforación, como el divertículo de Zenker o la estenosis esofágica.

En cuanto al lugar de la perforación, lo más frecuente es que se produzca en la cara posterolateral izquierda del esófago intratorácico distal. La perforación esofágica puede provocar complicaciones graves y mortales como mediastinitis y sepsis.

Su primer paso en la evaluación de un paciente con una preocupación principal sugestiva de perforación esofágica es realizar una evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable. Si el paciente está inestable, comience con el manejo agudo para estabilizar sus vías respiratorias, respiración y circulación. A continuación, obtenga acceso i.v., inicie la reanimación con líquidos, mantenga al paciente NPO, administre antibióticos y administre inhibidores de la bomba de protones i.v. lo antes posible. Una vez que haya iniciado el tratamiento agudo, su siguiente paso es obtener una historia y examen físico dirigidos, y ordenar análisis como hemograma, GA, hemocultivos y lactato.

Hablemos de la historia y el examen físico. Los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos y alteración del estado mental. El paciente suele presentar dolor de cuello, pecho, interescapular y/o abdominal. Además, pueden referir disfagia, odinofagia o disnea. Por último, algunos indicios de la historia pueden apuntar a la causa de la perforación. Si un paciente refiere vómitos forzados, hay que pensar en el síndrome de Boerhaave, que se produce cuando el esfuerzo debido a los vómitos forzados provoca una perforación esofágica. Otros indicios de la causa incluyen antecedentes de ingestión de cuerpos extraños, trastorno por consumo de alcohol o endoscopia reciente.

Dato de alto rendimiento: Si encuentra todos los elementos de la tríada de Mackler, que incluye antecedentes de vómitos, dolor retroesternal y enfisema subcutáneo, puede sospechar que el síndrome de Boerhaave es la causa más probable de la perforación esofágica.

En cuanto al examen físico, puede revelar signos de sepsis, como fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión. Una vez que el esófago está perforado, el aire entrará en espacios en los que no debería estar. Por lo tanto, otros hallazgos importantes a tener en cuenta son la crepitación y el enfisema subcutáneo. El enfisema subcutáneo y la crepitación alrededor de la escotadura supraesternal y el cuello apuntan a una perforación cervical. El enfisema subcutáneo y el crepitus en la pared torácica son probablemente causados por una perforación torácica.

Si un paciente tiene enfisema mediastínico, oirá crepitaciones al auscultar los pulmones. Mientras ausculta el tórax, esté atento al signo de Hamman, que se caracteriza por un sonido crujiente sobre el vértice del corazón que está sincronizado con el latido cardíaco. En realidad, el signo de Hamman está causado por el latido del corazón contra el aire de la cavidad torácica.

En cuanto a los análisis, podrían revelar leucocitosis y bacteriemia, lo que indicaría una infección. También puede observarse acidosis metabólica y niveles elevados de lactato por sepsis e hipoperfusión posterior.

Si ve estos hallazgos en la historia, el examen físico y los análisis, debe sospechar una perforación esofágica. El siguiente paso es confirmar el diagnóstico mediante pruebas de imagen. Obtenga radiografías de cuello, tórax en vertical y abdomen. La radiografía puede mostrar un neumomediastino, un neumotórax, un neumoperitoneo, un enfisema subcutáneo o un derrame pleural. Dado que estos signos apuntan a la posibilidad de una perforación esofágica, el siguiente paso sería obtener un estudio confirmatorio como una esofagografía con contraste para comprobar si hay alguna pequeña fuga. Si este estudio es positivo, se puede diagnosticar una fuga esofágica secundaria a una perforación y una posible mediastinitis.

Ahora que tenemos nuestro diagnóstico, pasemos al tratamiento. Empiece con antibióticos de amplio espectro y antifúngicos, ya que los microorganismos se habrán filtrado desde el esófago. A continuación, hay que mantener al paciente NPO y proporcionarle soporte nutricional, lo que requiere nutrición parenteral total, o TPN. Por último, asegúrese de obtener una consulta quirúrgica urgente para una intervención inmediata.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, hablemos de los pacientes estables. Su primer paso aquí es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como laboratorios, incluyendo un hemograma.