Abordaje de las heridas que no cicatrizan: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:50

Por herida que no cicatriza se entiende una herida crónica de la piel y los tejidos blandos que no se cura en el plazo normal de cicatrización, que es de 4 a 6 semanas.
En la mayoría de los casos, existe una afección subyacente o una infección que impide la cicatrización normal. Estos factores suelen provocar la pérdida de la anatomía y función normales de la piel y los tejidos blandos.
En general, las heridas que no cicatrizan se dividen en dos categorías principales: úlceras, que incluyen las de presión, neuropáticas, venosas y arteriales; y otras heridas crónicas no relacionadas con úlceras, como complicaciones postoperatorias de heridas, lesiones cutáneas neoplásicas o inducidas por radiación, y heridas infecciosas o inflamatorias.
Cuando un paciente presenta una herida que no cicatriza, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Ulcer0:50–1:25

En los antecedentes, los pacientes suelen tener afecciones médicas crónicas subyacentes, como diabetes o enfermedad arterial periférica, conocidas por impedir la cicatrización adecuada de las heridas al causar un estado nutricional inadecuado o un suministro sanguíneo deficiente.
Es posible que primero se percaten de una pequeña herida que, con el paso de las semanas o los meses, se convierte en una herida más grande o profunda.
En este caso, considere las úlceras.Empecemos con las úlceras por presión. Estas úlceras se forman cuando una presión prolongada disminuye el flujo sanguíneo a una zona de la piel y su tejido blando subyacente.

Pressure ulcers1:25–2:31

Normalmente, los pacientes tienen antecedentes de inmovilidad, como estar encamados o en silla de ruedas, y una nutrición deficiente.
Además, pueden tener múltiples comorbilidades, como ictus o parálisis. Los pacientes hospitalizados o que residen en residencias de ancianos corren un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.
En el examen, puede observarse una pérdida parcial o completa de piel con zonas de decoloración isquémica oscura o necrosis sobre prominencias óseas como el sacro.
A veces incluso puede verse expuesta la grasa, el músculo o el hueso subyacentes. Con estos hallazgos, puede diagnosticar úlceras por presión.
Información clínica: Aunque el diagnóstico por imagen no es necesario, a menudo se obtiene una resonancia magnética para evaluar la osteomielitis si hay hueso expuesto en el lecho de la herida.Pasemos a las úlceras neuropáticas.
Este tipo de úlcera se produce en pacientes con neuropatía periférica, a menudo por diabetes. El examen físico suele revelar una úlcera "perforada" profunda e indolora con callosidades circundantes alrededor de los puntos de presión, como las cabezas metatarsianas plantares de los pies.

Neuropathic ulcers2:31–3:36

Además, los pacientes suelen tener una sensibilidad reducida en las pruebas con monofilamento alrededor de la úlcera. En este caso, el diagnóstico es una úlcera neuropática.
Información clínica: El tratamiento de las úlceras neuropáticas implica tratar la herida y la enfermedad subyacente. Considere la posibilidad de comprobar la HbA1c del paciente para asegurarse de que su diabetes está bajo control para evitar una mayor progresión de la úlcera neuropática.
Además, obtenga un índice tobillo-brazo, o ITB, para descartar una enfermedad arterial periférica. Una vez excluida esta posibilidad, el tratamiento consiste en el cuidado de la herida y la reducción de la presión alrededor de la misma con calzado adecuado y plantillas ortopédicas.Ahora hablemos de las úlceras venosas.
Estos pacientes suelen tener antecedentes de insuficiencia venosa y refieren dolor sordo e hinchazón de las piernas que mejora con la elevación.

Venous ulcers3:36–4:35

También pueden tener antecedentes de tabaquismo, permanencia prolongada de pie o trombosis venosa profunda en la pierna afectada.
En el examen físico, las úlceras son poco profundas con bordes irregulares rodeadas de piel edematosa y firme con hiperpigmentación marrón rojiza.
Suelen localizarse en el maléolo medial. Además, los pacientes pueden presentar venas superficiales dilatadas y tortuosas visibles a lo largo de la misma pierna por encima de la úlcera.
En esta situación, considere una úlcera por estasis venosa y obtenga una ecografía dúplex venosa. El reflujo venoso en la ecografía significa que las válvulas venosas son incompetentes, lo que provoca un aumento de la presión venosa en las piernas.
Con este hallazgo, se pueden diagnosticar úlceras venosas. Muy bien, nuestro último tipo de úlcera es una úlcera arterial.
Los pacientes suelen referir claudicación y/o dolor en reposo de la extremidad afectada y tienen antecedentes de enfermedad arterial periférica, aterosclerosis o tabaquismo.

Arterial Ulcer4:35–5:45

En la exploración física, puede observarse una úlcera perforada, pálida, gris o amarilla, con una base seca, a menudo localizada en los extremos distales de los dedos, como los de los pies.
Además, el pulso periférico proximal a la úlcera puede estar reducido o ausente, y la extremidad puede estar fría al tacto, con piel brillante y pérdida de pelo.
Con estos hallazgos, considere la posibilidad de úlceras arteriales y obtenga un ITB para evaluar la insuficiencia arterial.
Un ITB inferior a 0,9 confirma la enfermedad arterial periférica.Información clínica: Los pacientes con enfermedad arterial periférica suelen presentar otras afecciones vasculares sistémicas relacionadas con la aterosclerosis, como estenosis de la arteria carótida o enfermedad arterial coronaria, que deben tenerse en cuenta durante la planificación quirúrgica.Ahora que hemos terminado con las úlceras, hablemos de los diferentes hallazgos.

Chronic nonhealing wounds5:45–6:23

El historial suele revelar fuerzas externas de lesión, como traumatismos o intervenciones quirúrgicas, u otras enfermedades subyacentes, como cáncer o afecciones inflamatorias.
Estas condiciones pueden contribuir a un estado nutricional inadecuado del paciente o a una circulación sanguínea deficiente que impida la cicatrización de la herida.
Los pacientes informan de que estas heridas empiezan siendo leves y progresan o no mejoran. En esta situación, considere otras heridas crónicas que no cicatrizan y que no están relacionadas con las úlceras.Empecemos por las complicaciones postoperatorias de la herida.
Los pacientes suelen tener antecedentes de una intervención quirúrgica reciente, posiblemente seguida de una complicación como disrupción de la herida, dehiscencia, evisceración, infección o drenaje.

Post-operative wound complications6:23–7:46

En el examen físico, se puede encontrar fiebre, taquicardia, o disrupción incisional parcial o completa con drenaje que va de serosanguinolento a pus franco o incluso contenido gastrointestinal, y mal olor.
Si alguno de estos hallazgos está presente, considere la posibilidad de complicaciones postoperatorias de la herida. A continuación, pida un análisis de sangre, VSG, PCR y albúmina para evaluar la infección y el estado nutricional, además de una ecografía o una tomografía computarizada para evaluar mejor la herida.
En las pruebas de laboratorio, puede observarse anemia, leucocitosis, elevación de la VSG y la PCR e hipoalbuminemia. Las imágenes pueden mostrar capas de tejido alteradas, aire dentro del tejido blando o acumulaciones de líquido.
Considere la posibilidad de obtener hemocultivos y cultivos de sangre si existe una alta sospecha de infección. En función de sus hallazgos, puede confirmar el diagnóstico de complicaciones postoperatorias de la herida, como dehiscencia, fístula o infección.Pasemos ahora a hablar de las lesiones neoplásicas y las alteraciones cutáneas inducidas por la radiación.

Neoplastic lesions or radiation-induced skin changes7:46–9:07

Los pacientes con estas afecciones suelen tener antecedentes personales o familiares de neoplasias malignas y pueden haber recibido radioterapia.
En algunos pacientes, los antecedentes pueden incluir factores de riesgo como la exposición prolongada a los rayos UV, la exposición a sustancias químicas o a metales pesados.
Pueden notificar el rápido crecimiento de una lesión en heridas o cicatrices preexistentes que no mejoraron con los cuidados habituales.
En el examen, las lesiones neoplásicas pueden aparecer como nódulos hipo o hiperpigmentados, úlceras parecidas a un cráter o nódulos elevados duros y fijos conocidos como lesiones en coliflor.
También pueden presentar eritema o descamación. Por otra parte, los cambios cutáneos inducidos por la radiación pueden tener el aspecto de una erupción cutánea que más tarde se convierte en piel blanca y brillante tirante.
Si está considerando como diagnóstico lesiones neoplásicas o cambios en la piel inducidos por la radiación, el siguiente paso es obtener una biopsia de la herida.
La biopsia que muestra células malignas confirma su diagnóstico de neoplasia, mientras que la necrosis epidérmica con cambios inflamatorios dérmicos apoya los cambios cutáneos inducidos por la radiación.

Infectious wound9:07–10:11

Por último, hablemos de las heridas infecciosas e inflamatorias. Estas heridas se forman como resultado de la destrucción inflamatoria de la piel y los tejidos blandos.
La inflamación puede estar desencadenada por una infección o por afecciones inflamatorias subyacentes como vasculitis o enfermedades cutáneas autoinmunes.
Los pacientes con heridas infecciosas crónicas suelen tener antecedentes de múltiples tratamientos, como incisión y drenaje, desbridamiento y antibióticos, con una respuesta inadecuada.
Pueden experimentar dolor y fiebre. En el examen, las heridas infecciosas tienen el aspecto de una llaga abierta con restos necróticos denominados exudado fibrinoso y secreción purulenta, y en algunos casos una zona de fluctuación que indica un absceso.
Si observa alguno de estos hallazgos, considere la posibilidad de una herida infecciosa. Para confirmar el diagnóstico, solicite un frotis de la herida.

Inflammatory wound10:11–11:07

Los cultivos realizados a partir del hisopo de la herida confirman su diagnóstico y también pueden ayudar a identificar el organismo causante de la herida.
Cuando se trata de heridas inflamatorias, los pacientes suelen tener alguna afección inflamatoria en su historial. Suelen referir una herida con aspecto de sarpullido que no ha mejorado a pesar del tratamiento, dolor y picor.
También es posible que le digan que han tenido reagudizaciones de lesiones similares en el pasado. En el examen, las heridas inflamatorias pueden parecerse a una erupción seca con piel atópica, eritema o decoloración oscura que aparece en múltiples partes del cuerpo.
En ese caso, considere que se trata de una herida inflamatoria y solicite una biopsia. Si muestra cambios inflamatorios, vasculitis y piel atrófica, se trata de una herida inflamatoria.

Review11:07–11:23

Si ha descartado todas estas causas de heridas crónicas que no cicatrizan, considera y evalúa algunas otras causas menos comunes de heridas que no cicatrizan como la vasculitis o el linfoma.Resumen rápido: al evaluar las heridas que no cicatrizan debe pensar en úlceras como las de presión, neuropáticas, venosas y arteriales, así como en otras heridas crónicas como las complicaciones postoperatorias de las heridas, los cambios cutáneos neoplásicos o por radiación y las lesiones infecciosas o inflamatorias.