Abordaje de las heridas que no cicatrizan: ciencias clínicas

Por herida que no cicatriza se entiende una herida crónica de la piel y los tejidos blandos que no se cura en el plazo normal de cicatrización, que es de 4 a 6 semanas. En la mayoría de los casos, existe una afección subyacente o una infección que impide la cicatrización normal. Estos factores suelen provocar la pérdida de la anatomía y función normales de la piel y los tejidos blandos.

En general, las heridas que no cicatrizan se dividen en dos categorías principales: úlceras, que incluyen las de presión, neuropáticas, venosas y arteriales; y otras heridas crónicas no relacionadas con úlceras, como complicaciones postoperatorias de heridas, lesiones cutáneas neoplásicas o inducidas por radiación, y heridas infecciosas o inflamatorias.

Cuando un paciente presenta una herida que no cicatriza, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. En los antecedentes, los pacientes suelen tener afecciones médicas crónicas subyacentes, como diabetes o enfermedad arterial periférica, conocidas por impedir la cicatrización adecuada de las heridas al causar un estado nutricional inadecuado o un suministro sanguíneo deficiente. Es posible que primero se percaten de una pequeña herida que, con el paso de las semanas o los meses, se convierte en una herida más grande o profunda. En este caso, considere las úlceras.

Empecemos con las úlceras por presión. Estas úlceras se forman cuando una presión prolongada disminuye el flujo sanguíneo a una zona de la piel y su tejido blando subyacente. Normalmente, los pacientes tienen antecedentes de inmovilidad, como estar encamados o en silla de ruedas, y una nutrición deficiente. Además, pueden tener múltiples comorbilidades, como ictus o parálisis. Los pacientes hospitalizados o que residen en residencias de ancianos corren un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.

En el examen, puede observarse una pérdida parcial o completa de piel con zonas de decoloración isquémica oscura o necrosis sobre prominencias óseas como el sacro. A veces incluso puede verse expuesta la grasa, el músculo o el hueso subyacentes. Con estos hallazgos, puede diagnosticar úlceras por presión.

Información clínica: Aunque el diagnóstico por imagen no es necesario, a menudo se obtiene una resonancia magnética para evaluar la osteomielitis si hay hueso expuesto en el lecho de la herida.

Pasemos a las úlceras neuropáticas. Este tipo de úlcera se produce en pacientes con neuropatía periférica, a menudo por diabetes. El examen físico suele revelar una úlcera "perforada" profunda e indolora con callosidades circundantes alrededor de los puntos de presión, como las cabezas metatarsianas plantares de los pies. Además, los pacientes suelen tener una sensibilidad reducida en las pruebas con monofilamento alrededor de la úlcera. En este caso, el diagnóstico es una úlcera neuropática.

Información clínica: El tratamiento de las úlceras neuropáticas implica tratar la herida y la enfermedad subyacente. Considere la posibilidad de comprobar la HbA1c del paciente para asegurarse de que su diabetes está bajo control para evitar una mayor progresión de la úlcera neuropática. Además, obtenga un índice tobillo-brazo, o ITB, para descartar una enfermedad arterial periférica. Una vez excluida esta posibilidad, el tratamiento consiste en el cuidado de la herida y la reducción de la presión alrededor de la misma con calzado adecuado y plantillas ortopédicas.

Ahora hablemos de las úlceras venosas. Estos pacientes suelen tener antecedentes de insuficiencia venosa y refieren dolor sordo e hinchazón de las piernas que mejora con la elevación. También pueden tener antecedentes de tabaquismo, permanencia prolongada de pie o trombosis venosa profunda en la pierna afectada. En el examen físico, las úlceras son poco profundas con bordes irregulares rodeadas de piel edematosa y firme con hiperpigmentación marrón rojiza. Suelen localizarse en el maléolo medial.

Además, los pacientes pueden presentar venas superficiales dilatadas y tortuosas visibles a lo largo de la misma pierna por encima de la úlcera. En esta situación, considere una úlcera por estasis venosa y obtenga una ecografía dúplex venosa. El reflujo venoso en la ecografía significa que las válvulas venosas son incompetentes, lo que provoca un aumento de la presión venosa en las piernas. Con este hallazgo, se pueden diagnosticar úlceras venosas.

Muy bien, nuestro último tipo de úlcera es una úlcera arterial. Los pacientes suelen referir claudicación y/o dolor en reposo de la extremidad afectada y tienen antecedentes de enfermedad arterial periférica, aterosclerosis o tabaquismo. En la exploración física, puede observarse una úlcera perforada, pálida, gris o amarilla, con una base seca, a menudo localizada en los extremos distales de los dedos, como los de los pies.

Además, el pulso periférico proximal a la úlcera puede estar reducido o ausente, y la extremidad puede estar fría al tacto, con piel brillante y pérdida de pelo. Con estos hallazgos, considere la posibilidad de úlceras arteriales y obtenga un ITB para evaluar la insuficiencia arterial. Un ITB inferior a 0,9 confirma la enfermedad arterial periférica.

Información clínica: Los pacientes con enfermedad arterial periférica suelen presentar otras afecciones vasculares sistémicas relacionadas con la aterosclerosis, como estenosis de la arteria carótida o enfermedad arterial coronaria, que deben tenerse en cuenta durante la planificación quirúrgica.

Ahora que hemos terminado con las úlceras, hablemos de los diferentes hallazgos. El historial suele revelar fuerzas externas de lesión, como traumatismos o intervenciones quirúrgicas, u otras enfermedades subyacentes, como cáncer o afecciones inflamatorias. Estas condiciones pueden contribuir a un estado nutricional inadecuado del paciente o a una circulación sanguínea deficiente que impida la cicatrización de la herida. Los pacientes informan de que estas heridas empiezan siendo leves y progresan o no mejoran. En esta situación, considere otras heridas crónicas que no cicatrizan y que no están relacionadas con las úlceras.