Cirrosis: ciencias clínicas

La cirrosis hace referencia a cambios fibróticos progresivos y crónicos del parénquima hepático que se producen en respuesta a lesiones e inflamaciones crónicas. Diversas afecciones pueden causar esta lesión, como la hepatitis vírica, el consumo crónico de alcohol, las enfermedades autoinmunes y las hereditarias, como la hemocromatosis o la deficiencia de alfa-1 antitripsina, y los consiguientes cambios fibróticos acaban deteriorando la función hepática.

Al principio del proceso de la enfermedad, los pacientes cirróticos permanecen relativamente asintomáticos y se considera que tienen una cirrosis compensada, mientras que los que presentan síntomas se considera que tienen una cirrosis descompensada. Las complicaciones debidas a la cirrosis incluyen peritonitis bacteriana espontánea, ascitis, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal, que pueden poner en peligro la vida, por lo que es importante identificar rápidamente a estos pacientes que pueden descompensarse repentinamente.

Si sospecha una cirrosis, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable. Tenga en cuenta que la cirrosis nunca es inestable, a menos que se descompense y el paciente desarrolle complicaciones. En este caso, es posible que tenga que asegurar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, lo que podría requerir intubar al paciente e iniciar la ventilación mecánica. A continuación, obtenga acceso i.v. y, si el paciente está hipotenso, comience a administrar líquidos i.v. para reponer el volumen. Si hay signos de pérdida de sangre, pueden llegar a necesitar una transfusión de hemoderivados, como concentrados de hematíes, plaquetas e incluso plasma fresco congelado. También debe controlar continuamente las constantes vitales.

Además, si sospecha de complicaciones por cirrosis descompensada, es importante identificar la causa subyacente y la complicación. Para ello, comience por realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas y, en función de la complicación que sospeche, es posible que desee solicitar pruebas de laboratorio o ecografías.

Si el paciente se presenta con distensión abdominal y una onda de líquido palpable, y la ecografía revela líquido libre en la cavidad peritoneal, eso es ascitis. Por otro lado, si el paciente tiene fiebre y dolor abdominal, y las pruebas de laboratorio revelan un cultivo de líquido ascítico positivo con predominio de PMN, su paciente tiene una peritonitis bacteriana espontánea. Si observa signos de pérdida de sangre, como melena, hematoquecia y hematemesis, con anemia en los análisis, piense en una hemorragia por varices.

Si en cambio su paciente presenta signos neurológicos, como alteración del estado mental y temblor de aleteo, también conocido como asterixis, eso es encefalopatía hepática. Por último, si su paciente tiene orina oscura y oliguria, y sus análisis muestran creatinina elevada, pero no hay evidencia de una enfermedad renal intrínseca, debe pensar en el síndrome hepatorrenal, teniendo en cuenta que es un diagnóstico de exclusión. Una vez identificada la complicación específica de su paciente, el tratamiento consiste en abordar la causa subyacente y la complicación, incluida la consulta a los especialistas adecuados y al equipo quirúrgico. Para el tratamiento definitivo, considere el trasplante de hígado.

Información clínica para recordar: La hemorragia varicosa activa en un paciente cirrótico conlleva una alta tasa de mortalidad y puede ser difícil de tratar. No sólo la presencia de hemorragia varicosa está asociada a una enfermedad avanzada en primer lugar, sino que la hemorragia varicosa, por su propia naturaleza, está sometida a una mayor presión por la hipertensión portal. Además, los pacientes cirróticos suelen presentar coagulopatía y trombocitopenia, por lo que su capacidad de coagulación está alterada y no es fácil controlar la hemorragia. Puede producirse hipotensión y shock hemorrágico, y la reanimación con volumen es difícil porque la albúmina ya es baja. Por lo tanto, debe utilizar coloides, albúmina y hemoderivados para lograr la estabilidad hemodinámica. Por último, llame inmediatamente al equipo de endoscopia para detener la hemorragia.

Volvamos a la evaluación ABCDE, donde el paciente está estable, y hablemos de la cirrosis compensada. En primer lugar, obtenga una historia y el examen físico dirigidos, así como la analítica, incluidos hemograma, PMC, TP, TPT, y posiblemente el nivel de amoníaco. En la cirrosis compensada, el parénquima hepático sano restante sigue siendo capaz de compensar las demandas sistémicas de la función hepática. En consecuencia, estos pacientes suelen ser asintomáticos y no han desarrollado complicaciones manifiestas de la cirrosis; algunos pueden presentar varices, pero no han tenido ningún episodio de hemorragia varicosa.

Ahora bien, como estos pacientes son asintomáticos, pueden llamar la atención clínica en una evaluación rutinaria de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir elevación de las transaminasas hepáticas AST y ALT, fosfatasa alcalina o FA, bilirrubina, estudios de coagulación como TP y TPT, y niveles de amoníaco; así como disminución de la albúmina y trombocitopenia. La combinación de estos signos, síntomas y resultados de laboratorio debe hacer sospechar una cirrosis compensada. Para confirmar el diagnóstico, realice una ecografía abdominal, así como una ecografía con elastografía. Además, se puede obtener una biopsia hepática, que es la prueba de referencia para el diagnóstico. La ecografía abdominal revelará un hígado nodular pequeño, así como la ausencia de ascitis, mientras que la ecografía con elastografía puede mostrar un aumento de la rigidez hepática. Por último, la biopsia hepática no siempre se realiza, pero puede ayudar a confirmar el diagnóstico al mostrar nódulos regenerativos y tejido fibrótico.

Ahora que ha confirmado el diagnóstico de cirrosis compensada, vamos a centrar nuestra atención en el tratamiento. En primer lugar, hay que tratar la causa subyacente de la cirrosis. Por ejemplo, si su paciente tiene hepatitis vírica, empiece a administrarle medicamentos antivirales; o si consume alcohol, fomente la abstinencia y consígale tratamiento especializado para el trastorno por consumo de alcohol. Asegúrese también de fomentar otras modificaciones del estilo de vida, como la pérdida de peso en los pacientes con esteatohepatitis, así como evitar los alimentos muy procesados y limitar los medicamentos hepatotóxicos y nefrotóxicos, como los AINE.

Ofrezca la vacunación contra la hepatitis A y B, y realice un cribado de carcinoma hepatocelular cada 6 meses mediante la obtención de una ecografía con o sin medición de las concentraciones sanguíneas de alfa-fetoproteína. También debe realizar pruebas de detección de varices esofágicas en el momento del diagnóstico y cada 2 ó 3 años a partir de entonces. Además, calcule la puntuación MELD-Na y la puntuación Child-Pugh de su paciente. Por último, consulte al equipo quirúrgico para el traslado a un centro de trasplantes, ya que su paciente podría ser candidato a un trasplante de hígado. El trasplante es el único tratamiento definitivo de la cirrosis.