Cuidados prenatales (3.er trimestre): ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:34

La atención prenatal del tercer trimestre se refiere a la atención del embarazo desde la semana 28 de gestación hasta el final del embarazo.
La atención durante este periodo es fundamental para vigilar las afecciones de alto riesgo y preparar el parto. En todas las pacientes en el tercer trimestre se deben obtener ecografías adicionales; pruebas de cribado; evaluación del bienestar fetal; asesoramiento sobre planes de parto; educación sobre el embarazo específica del trimestre; y asesoramiento sobre anticoncepción posparto.Cuando se evalúa a una paciente que acude a una visita preparto en el tercer trimestre, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Focused H&P0:34–2:01

En la anamnesis debe preguntarse si experimenta contracciones, posibles pérdidas de líquido, hemorragias vaginales y movimientos fetales adecuados.
Además, las pacientes pueden referir síntomas comunes de embarazo benigno, como contracciones de Braxton Hicks, dolores de espalda, dolor de ligamentos redondos, edema, reflujo ácido y dificultad respiratoria leveInformación clínica: Las contracciones de Braxton Hicks, a menudo denominadas "falso parto", se presentan con una tensión abdominal poco frecuente y mínimamente dolorosa.
Por otro lado, las contracciones que representan un "parto verdadero" son dolorosas, regulares y aumentan en frecuencia con el tiempo.
Normalmente, el falso parto sólo se siente en la parte delantera del abdomen, mientras que el verdadero parto se siente en la parte baja de la espalda, además del abdomen.
El examen físico debe incluir una revisión del peso, ya que tanto el aumento insuficiente como el excesivo pueden provocar complicaciones.
Preste también atención a la tensión arterial, ya que nuevas elevaciones podrían indicar hipertensión gestacional o preeclampsia.
Realice una evaluación Doppler fetal en cada visita y haga un seguimiento de cualquier anomalía con una monitorización prolongada.

Obstetric US2:01–3:45

Una vez completada la historia clínica y el examen físico, es el momento de iniciar los cuidados preparto del tercer trimestre.
En el caso de pacientes con alturas del fondo uterino anormales o con afecciones que aumentan el riesgo de macrosomía o restricción del crecimiento, se realizan ecografías de crecimiento cada 3 o 4 semanas.
Algunas pacientes pueden haberse sometido a una ecografía previa que haya mostrado una anomalía, como placenta previa o una anomalía fetal, por lo que debe volver a evaluarse cualquier anomalía previa en el tercer trimestre.
Aunque es poco frecuente, algunas pacientes con una atención prenatal insuficiente llegan al tercer trimestre sin haberse sometido a una ecografía y requieren una evaluación de la fecha prevista del parto.
Información clínica: En el tercer trimestre, la fecha prevista del parto se evalúa comparando la edad gestacional calculada por el último periodo menstrual con la biometría fetal, es decir, una evaluación de la cabeza, el abdomen y las extremidades del feto.
Para embarazos de 28 semanas o más que no hayan tenido confirmación ecográfica previa de su fecha prevista de parto, asigne una nueva fecha prevista de parto si la edad gestacional por ecografía se desvía más de 21 días de las fechas menstruales.
Tenga en cuenta que en los casos en los que no haya confirmación ecográfica de las fechas antes de las 22 semanas de gestación, el embarazo se consideraría subóptimo.
Esto significa que el calendario de los partos indicados, como los que cursan con preeclampsia, debe basarse en las mejores estimaciones clínicas.

Screening3:45–5:24

Asimismo, los embarazos con fecha subóptima no son candidatos al parto optativo después de las 39 semanas y 0/7 días.A continuación, vamos a hablar de las diferentes evaluaciones de cribado en el tercer trimestre.
Si no se ha hecho ya en el segundo trimestre, asegúrese de pedir un hemograma alrededor de la semana 28 para volver a evaluar si hay anemia, así como una prueba de tolerancia a la glucosa para detectar diabetes gestacional.
Las pacientes con alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas deben someterse a pruebas repetidas de detección del VIH, la sífilis, la gonorrea y la clamidia.
A menos que ya se sepa que la paciente es portadora de estreptococos del grupo B, tome una muestra vaginal-rectal entre las semanas 36 y 38.
Además, evalúe la presentación fetal aproximadamente a las 36 semanas palpando mediante las maniobras de Leopold, o mediante un examen ecográfico limitado si el hábito corporal de la paciente impide una evaluación adecuada.
Si el feto se presenta de nalgas o en posición transversal a partir de la semana 36, se aconseja la versión cefálica externa (VCE).
Por último, repita también el cribado de depresión y violencia de género, normalmente en la visita de las 28 semanas.Información clínica: La VCE es un procedimiento que se realiza a partir de la semana 37, en el que los profesionales intentan mover el feto a una presentación cefálica aplicando presión externa sobre el abdomen de la paciente.
La VCE es optativa, lo que significa que, tras explicarle los riesgos y beneficios, la paciente puede decidir que se la practiquen para evitar una cesárea.
Si la VCE falla, o si la paciente lo rechaza, el siguiente paso para el parto sería una cesárea Bien, hablemos de minimizar el riesgo de mortinato evaluando el bienestar fetal.

Assess Fetal Well Being5:24–6:29

Las pacientes con bajo riesgo de macrosomía y retraso del crecimiento deben someterse a un cribado con una medición de la altura del fondo uterino en cada visita.
Mida desde el hueso púbico hasta el fondo uterino, ya que la medida en centímetros se correlaciona con la semana de gestación de la paciente.
Si la medida difiere en más de 2 centímetros de su edad gestacional, pida una ecografía de crecimiento. Para pacientes con alto riesgo de macrosomía o retraso del crecimiento, obtenga ecografías de crecimiento independientemente de la altura uterina.
Además, aconseje a las pacientes sobre la conciencia de los movimientos fetales. Explique que cada feto es diferente y que deben informar si los movimientos parecen atípicos en su caso concreto.
Las pacientes con alto riesgo de mortinato también deben someterse a vigilancia prenatal, como pruebas no estresantes o perfiles biofísicos a partir de las 32 semanas.

Counsel on Birth Plan6:29–7:27

Es importante revisar los deseos de la paciente y lo que puede esperar durante el propio parto. Hable con ella sobre las opciones de tratamiento del dolor durante el parto.
Esto puede incluir medicación narcótica intravenosa, epidural u óxido nitroso, u opciones no farmacológicas como el masaje.
Las pacientes con una cesárea previa necesitan asesoramiento sobre el modo de parto, es decir, si desean tener un parto vaginal después de la cesárea, a menos que exista una contraindicación, o repetir la cesárea.
También es importante hablar de los deseos de la paciente en cuanto a los cuidados posparto inmediatos. Esto significa revisar los beneficios de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical y la "hora de oro", que es el contacto ininterrumpido piel con piel entre la paciente y el bebé inmediatamente después del parto, que dura al menos una hora.Al igual que en otros trimestres, tendrá que impartir una formación específica para este trimestre.

Patient Education7:27–9:12

La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina, o Tdap, se recomienda a todas las pacientes embarazadas de entre 27 y 36 semanas de gestación.
Esto se hace porque los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y protegen al feto hasta que puede recibir la inmunidad.
La educación sobre los beneficios y la mecánica de la lactancia materna también es útil. En el caso de pacientes con antecedentes de dificultades para amamantar; una variación anatómica que pueda dificultar la lactancia; o gestación múltiple; ofrecer la derivación a una asesora de lactancia antes del parto.
A continuación, deberá dar a la paciente toda la información necesaria para ayudarla a prepararse para el parto. Háblale de los riesgos y beneficios de la inducción optativa del parto, que puede programarse en cualquier momento después de las 39 semanas.
Si la paciente no tiene ninguna indicación ni deseo de que el parto se adelante, coméntele qué le gustaría hacer si llega a las 41 semanas de gestación, lo que se denomina gestación tardía.
Debe informarse a las pacientes de que hay un mayor riesgo de complicaciones más allá de las 41 semanas y, si rechazan el parto, recomendar la vigilancia fetal prenatal.
El parto está indicado no más tarde de las 42 semanas, o gestación postérmino, debido al riesgo de malos resultados. Sigue siendo importante tomar precauciones durante el parto en el tercer trimestre para repasar los signos y síntomas del parto prematuro, el parto a término y la rotura de membranas, así como las advertencias sobre la preeclampsia.
Esta educación permite a las pacientes saber cuándo deben presentarse para ser evaluadas.Por último, pero no por ello menos importante, asegúrese de revisar antes del parto las opciones de anticoncepción posparto.

Counsel on Postpartum Contraception9:12–10:42

Deben revisarse todas las opciones, incluidas las quirúrgicas y las hormonales y no hormonales. En las pacientes interesadas en la esterilización quirúrgica permanente, comente la ligadura de trompas en el momento de la cesárea, la ligadura de trompas postparto inmediata tras el parto vaginal o la ligadura de trompas diferida al menos 6 semanas después del parto, sin olvidar la vasectomía de la pareja.
Para las pacientes no interesadas en la esterilización quirúrgica, comente la cobertura hormonal y no hormonal. Las opciones hormonales con progesterona sola pueden iniciarse inmediatamente después del parto.
En realidad, el riesgo de tromboembolia venosa es mayor después del parto que durante el embarazo, por lo que los anticonceptivos que contienen estrógenos deben retrasarse al menos 4 semanas en las pacientes con bajo riesgo de tromboembolia venosa, y 6 semanas en las que presentan algún factor de riesgo.
Aunque a muchas pacientes en período de lactancia les preocupa el efecto de los estrógenos en la producción de leche, una vez que ésta se ha establecido, los estrógenos suelen tolerarse bien.
En cuanto a las pacientes que buscan anticonceptivos no hormonales, éstos pueden utilizarse inmediatamente después del parto.
Recuerde que los dispositivos intrauterinos deben colocarse inmediatamente después de la expulsión de la placenta o tras una espera de 4 a 6 semanas, debido al mayor riesgo de perforación.Resumen rápido: la atención prenatal del tercer trimestre se produce en cualquier momento después de las 28 semanas de gestación.

Review10:42–11:44

La ecografía se utiliza habitualmente para evaluar el crecimiento fetal, reevaluar hallazgos anormales previos e incluso para la datación si no se ha realizado antes en el embarazo.
Obtenga un hemograma y una prueba de tolerancia a la glucosa en todas las pacientes, si no se han hecho ya en el segundo trimestre, y detecte estreptococos del grupo B si se desconoce si son portadoras.
Pruebas de detección del VIH, sífilis, gonorrea y clamidia si el riesgo es elevado. Además, también hay que detectar la depresión, la violencia de pareja y la malformación fetal.
Evalúe el bienestar fetal con la altura del fondo uterino y el conocimiento de los movimientos fetales en pacientes de bajo riesgo, o realice una vigilancia prenatal y ecografías de crecimiento si es de alto riesgo.
Prepare a la paciente para el parto con una charla sobre los planes de parto y proporcionar educación trimestral específica.
Por último, no olvides revisar con la paciente las opciones de anticoncepción posparto.