Abordaje de la ictericia hiperbilirrubinemia no conjugada: ciencias clínicas

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por niveles elevados de bilirrubina en el suero, lo que se denomina hiperbilirrubinemia.

Más concretamente, la ictericia se desarrolla cuando la bilirrubina total supera los 2 a 3 mg/dL (34,2 a 51,3 μmol/L). La bilirrubina se produce como resultado del ciclo vital de los glóbulos rojos. Cuando se descompone el hemo, se libera bilirrubina no conjugada o indirecta en el suero. Viaja hasta el hígado, donde se conjuga con ácido glucurónico y, a continuación, la bilirrubina conjugada o directa se libera en el tracto biliar. Las afecciones que provocan elevaciones de la bilirrubina conjugada o no conjugada pueden dar lugar a ictericia.

Al abordar a un paciente con ictericia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación antes de intentar identificar la causa. Además, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables.

En estos pacientes, debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, y comprobar la analítica incluidos hemograma, AST, ALT, fosfatasa alcalina o FA, INR, y bilirrubina total y fraccionada. La bilirrubina fraccionada distinguirá entre bilirrubina conjugada y no conjugada y le permitirá determinar si existe una hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada.

Si predomina la elevación de la bilirrubina no conjugada, entonces el paciente tiene hiperbilirrubinemia no conjugada.

La hiperbilirrubinemia no conjugada puede ser el resultado de una destrucción excesiva de eritrocitos, o hemólisis, de una disminución de la captación de bilirrubina por el hígado o de problemas de conjugación de la bilirrubina por el hígado.

Para determinar qué proceso está teniendo lugar, solicite algunas pruebas de laboratorio adicionales para evaluar la hemólisis, como hemograma, haptoglobina, LDH y recuento de reticulocitos.

Si los resultados de laboratorio muestran anemia normocítica y haptoglobina baja, con recuentos elevados de LDH y reticulocitos, entonces el paciente tiene anemia hemolítica.

Entre las afecciones que provocan anemia hemolítica se incluyen las deficiencias enzimáticas, como la deficiencia de G6PD; las hemoglobinopatías, como la anemia falciforme; las causas mecánicas, como la presencia de un dispositivo intravascular; así como los procesos inmunomediados.

Para determinar la causa de la anemia hemolítica, pida un frotis de sangre periférica. La aparición de glóbulos rojos en el frotis puede ayudarnos a determinar lo que ocurre.

Si encuentra parásitos plasmodium en el frotis de sangre periférica, piense en el paludismo. El historial suele revelar dolor de cabeza y fiebre, así como tiempo pasado en una zona endémica de paludismo en el mes anterior.

Otra infección que puede cursar con anemia hemolítica es la babesiosis, una enfermedad transmitida por garrapatas endémica de la parte alta del medio oeste y el noreste de Estados Unidos. También puede diagnosticarse con un frotis periférico, que mostrará parásitos protozoarios con aspecto de cruz de Malta.

Ahora, echemos un vistazo a la deficiencia de G6PD.

Volviendo a los resultados de los frotis de sangre periférica, pero centrándonos ahora en los individuos que presentan cuerpos de Heinz y degmacetas o "células mordidas". Estos pacientes suelen referir que la ictericia apareció una semana después de tomar una sulfamida, como TMP-SMX, o un antipalúdico, como la quinina. En este caso, sospeche deficiencia de G6PD, que es un trastorno enzimático hereditario que predispone a los eritrocitos a la lesión oxidativa.

En una persona con deficiencia de G6PD, el aumento del estrés oxidativo en los glóbulos rojos puede ser desencadenado por una infección, ciertos medicamentos e incluso algunos alimentos, como las habas. Puede confirmar el diagnóstico con un análisis de G6PD, realizado una vez que la hemólisis se haya resuelto. Otra deficiencia enzimática hereditaria menos común que causa anemia hemolítica es la deficiencia de piruvato cinasa.

Volvamos a los resultados del frotis de sangre periférica y centrémonos en los eritrocitos con forma de células falciformes.

Estos individuos suelen ser de ascendencia africana o mediterránea con antecedentes familiares de anemia, y suelen presentar dolor agudo en la espalda, el pecho o las extremidades.

En este caso, considere la enfermedad de células falciformes, que está causada por una hemoglobinopatía hereditaria que da lugar a la anquilosamiento y destrucción precoz de los glóbulos rojos. La electroforesis de hemoglobina puede confirmar la presencia de hemoglobina S. Otras hemoglobinopatías hereditarias asociadas a anemia hemolítica son las talasemias alfa y beta.

Volvamos a nuestro frotis de sangre periférica, sólo que esta vez el frotis muestra esferocitos.

Como su nombre indica, los esferocitos son eritrocitos redondos o esféricos que carecen de palidez central y presentan una concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) elevada. Se forman cuando se pierde parte de la membrana de los glóbulos rojos, lo que puede deberse a un trastorno hereditario, como la esferocitosis hereditaria, o a procesos inmunomediados, como la anemia hemolítica autoinmune y las reacciones hemolíticas a las transfusiones.

Para diferenciar entre estas afecciones, compruebe una prueba de antiglobulina directa, o DAT, también llamada prueba de Coombs, que detecta anticuerpos dirigidos contra la membrana de los glóbulos rojos.

Si la DAT es negativa y su paciente tiene antecedentes familiares de anemia; ictericia y esplenomegalia en el examen; considere la esferocitosis hereditaria, que está causada por un defecto hereditario de la membrana de los glóbulos rojos.

Dado que el defecto de membrana no es inmunomediado, es decir, no hay anticuerpos implicados, la prueba DAT será negativa. Otros defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria similares pero menos frecuentes son la eliptocitosis y la ovalocitosis, que se asocian a eliptocitos y ovalocitos en el frotis de sangre periférica.

Sin embargo, si la DAT es positiva y una persona refiere fatiga y dificultad respiratoria, podría tener anemia hemolítica autoinmune o AHAI, que se caracteriza por autoanticuerpos que se dirigen y atacan a los glóbulos rojos, y puede clasificarse como caliente o fría.

La AHAI caliente se asocia típicamente a anticuerpos IgG que son activos a temperaturas corporales normales, y a enfermedades como el lupus.

Por otro lado, la AHAI por frío suele asociarse a anticuerpos IgM que provocan hemólisis al exponerse a temperaturas frías, y puede asociarse a infecciones como el micoplasma o la mononucleosis.

Si la DAT es positiva y el paciente presenta fiebre, dolor en el flanco u orina oscura después de recibir una transfusión de sangre, considere la posibilidad de una reacción hemolítica a la transfusión.